Les enjeux de la résilience chez les personnes âgées

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Dossier thématique 1 Les enjeux de la résilience chez les personnes âgées The challenges of resilience in the elderly G. Ribes 1, M. Poussin 2 1 Psychiatre, Directeur d enseignements, Institut de psychologie,
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Dossier thématique 1 Les enjeux de la résilience chez les personnes âgées The challenges of resilience in the elderly G. Ribes 1, M. Poussin 2 1 Psychiatre, Directeur d enseignements, Institut de psychologie, Université Lumière- Lyon 2 & Université Claude Bernard-Lyon 1 ; Chercheur Associé au Laboratoire Santé, Individu, Société, EAM-SIS/HCL 4128, Lyon. 2 Psychologue, Maître de Conférence en psychologie, Institut de psychologie, Université Lumière-Lyon 2 ; Chercheure au Laboratoire Santé, Individu, Société, EAM-SIS/HCL 4128, Lyon. Résumé Certains événements de vie vont provoquer un traumatisme arrêtant le développement. Certaines personnes reprendront un développement et construiront leur avenir. C est la résilience. Vieillir est un temps de pertes et de deuils. Le vieillissement confronte la personne âgée à la question de sa mort. Vieillir est un temps d adaptation à l environnement et, surtout, à un corps qui se transforme. Mais vieillir, c est aussi former de nouvelles aptitudes, construire des compétences et découvrir de nouvelles richesses. La résilience est liée à la présence d un traumatisme. Il peut être la conséquence d un événement majeur, mais il peut se constituer petit à petit dans une répétition d évènements dépassant les capacités de la personne. La résilience passe par la présence d un tuteur de résilience qui, par sa disponibilité et son écoute, et sa capacité à se laisser surprendre et à voir l autre différemment du modèle social ou médical, va permettre une rencontre source de résilience. Chez l âgé, la résilience va passer par la capacité à donner sens à son existence. C est aussi le temps de «l intégration personnelle», où l âgé revisite son passé pour en faire le bilan. Le sentiment d appartenance, et la curiosité à l autre, sont également des clés de la résilience. Le rôle des soignants va être important par les échanges qu ils ont avec les âgés qu ils accompagnent, par la créativité de la relation qu ils proposent, et par les compétences qu ils permettront à l âgé d utiliser. Mots-clés : Résilience vieillissement tuteur de résilience. Correspondance Gérard Ribes Institut de psychologie Université Lumière-Lyon 2 5, av. Mendès France Bron Summary Certain life events can lead to a trauma that will impact the person s development. Some people will be able to resume development and build a future for themselves; this is resilience. Growing old is a period of loss and grief; of adapting to one s environment and particularly to the changes in one s body. However, ageing is also finding new capacities, building competence, and discovering new resources. Resilience is related to trauma; it can result from a major event but can also set-in following repeated events exceeding the person s capacity to cope. Resilience implies the presence of a tutor who is available, and attentive, and who can see beyond the social or medical model of the person; and who will represent a source of resilience. In the elderly, resilience is the capacity to give a meaning to one s existence; a period of personal integration during which the elderly person reassesses his/her past. The feeling of belonging and interest in others are also keys to resilience. The caregivers role is also important in the exchanges they have with the person they accompany, through the creativity of the relationship they propose, and with the skills they will permit the person to use. Key-words: Resilience ageing resilience tutor Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés. 2 Dossier thématique Introduction L existence d un individu est marquée par des pertes, des deuils, des adaptations nécessaires. Elle est gestion de crises successives qui participent au développement de la personne. Certains événements de vie, lorsqu ils dépassent les capacités adaptatives de l individu, lorsqu ils ne peuvent être métabolisés, vont faire traumatisme arrêtant le développement. Certaines personnes, à partir d un traumatisme, reprendront une forme de développement et construiront leur avenir. Qu en est-il lorsque cela advient quand les années ayant passé, la personne se trouve confrontée à sa vieillesse et à un évènement qui peut faire traumatisme? Définir la résilience Pour Cyrulnik [1], la résilience est «La capacité à réussir, à vivre et à se développer positivement, de manière socialement acceptable, en dépit du stress ou d une adversité qui comporte normalement le risque grave d une issue négative». Pour Lecomte [2], trois définitions reprenant diverses approches sont possibles : trait : la résilience de l ego (ego-resiliency) est la capacité d adaptation aux circonstances variables et aux contingences environnementales, l analyse du niveau de correspondance entre les exigences situationnelles et les possibilités comportementales, et l utilisation souple du répertoire disponible de stratégies de résolution du problème (Block & Kremen) [3] ; processus : la résilience réfère à un processus dynamique comprenant l adaptation positive dans le cadre d une adversité significative (Luthar, Cicchetti & Becker) [4] ; résultat : La résilience réfère à une classe de phénomènes caractérisés par de bons résultats en dépit de menaces sérieuses pour l adaptation et le développement (Masten) [5]. P l u s i e u r s a u t e u r s ( D y e r & McGuiness [6] ; Rutter 7]) conceptualisent la résilience comme un processus fluide plus qu un trait de personnalité fixe, reproductible dans toutes les circonstances adverses. La résultante en est qu un individu qui a pu se montrer résilient à une époque de son existence ne le sera pas forcément à un autre moment et dans un autre contexte. La résilience se situe donc comme une potentialité actualisable, ou non, tout au long de l existence, y compris lors de la vieillesse. Il faudra donc différencier le vieillissement des résilients de la résilience des âgés, l un n incluant pas forcément l autre. Vieillissement entre physiologie, psychologie et lecture sociale L âge est le temps des pertes. L existence est émaillée de disparitions, de deuils, de renoncements. Disparitions d êtres chers, deuils de ce qui n a pas été et ne pourra plus être, pertes narcissiques d une image de soi qui se modifie. Ferrey et Le Goués [8] situent la question de la perte chez l âgé sur trois registres : tout d abord, la perte d objet, avec une disparition d une partie de soi dans le décès de l autre ; la perte de fonction où l âgé se retrouve confronté aux limitations, à la baisse d efficacité de son corps ; la perte de soi avec une atteinte narcissique plus ou moins profonde. L avancée en âge, correspond aussi à un changement de statut social. L arrivée à la retraite va faire, du vieux travailleur, un jeune retraité qui va devoir faire évoluer ses investissements, se repositionner dans son existence. Dans une société qui prône le jeunisme, vont se mettre en tension ces dimensions de changements physiques et sociaux et, pour certains, une quête de plus en plus difficile du «rester jeune». Le «faire comme si» niant la réalité des évolutions, pourra créer un fossé de plus en plus important où l âgé, dans une tentative de préserver ce qui n est plus, pourra s engouffrer et se perdre lui-même. L arrivée en institution, l adaptation à un nouveau lieu, associées à une incapacité physique ou psychique à se gérer de manière autonome devient aussi l un des marqueurs d une dernière étape de l existence. La vie bâtie autour de l intime, du privé, l image de soi alimentée par des réseaux sociaux stables construits au fil de l existence se vérront confrontées à cette forme de vie publique qu implique la vie en institution. Si ces événements se produisent dans un temps, un contexte donné, ils peuvent être les ingrédients de la mise en place d un traumatisme. La vieillesse pose la question de la finitude. Chaque individu se sait mortel. L âgé se sent mortel. L accumulation des transformations physiques, l incapacité à réaliser des actes qui ne semblaient pas poser de problème, seront des indices que la personne âgée ne voudra pas forcément voir de la mort en marche. L âge est le temps de l adaptation nécessaire. Adaptation à un corps qui devient de plus en plus présent (parfois envahissant), par les changements qui s imposent, où la question du normal et du pathologique est omniprésente. L évolution des sens, des capacités cognitives et conatives rend, parfois, de plus en plus complexe l adaptation à un environnement, tant social que familial, qui peut apparaître de plus en plus confus et dénué de sens. L évolution de la vue et de l ouïe, en particulier, par la difficulté à percevoir, à interpréter le monde va faire émerger les mécanismes de défenses primaires dans une perception du monde plus confuse et une interprétation des interactions pouvant aller dans un registre persécutoire. La vieillesse est une cohabitation au quotidien avec un corps qui se transforme. La vieillesse, c est rencontrer son corps. Résumer la vieillesse à ces seules dimensions, c est se focaliser sur une seule partie de la complexité de l âge. Dans cette adaptation, que nous avons évoquée, prend aussi place les capacités des âgés à continuer un développement «malgré tout». Les conséquences n en sont pas minimes, dès lors qu elles posent deux questions fondamentales [9] : vieillir serait se développer encore et toujours (approche du life span : développement durant la vie entière). Former de nouvelles aptitudes, construire des Les enjeux de la résilience chez les personnes âgées 3 compétences et de nouvelles richesses du sujet ; que pourraient être ces potentialités insoupçonnées des âgés face à un destin tellement habité par leur mort à venir? À la lecture depressomaniaque de la vieillesse et du devenir vieux (déclin, involution) s oppose une approche en appui sur des ressources, des talents construits au cours d une vie et de capacité créatrices inimaginables. À la métaphore, très admise culturellement, du naufrage cherchant à traduire le destin d être vieux, pourrait se substituer celle du rebond psychologique rendant compte de cette mobilisation des compétences, des talents et des ressources de l âgé. Dans notre culture actuelle, de par les représentations qui l habitent en matière de considération de la vieillesse, c est un défi considérable pour le sénescent de faire son chemin dans l ultime étape de son développement. Le lien social, dans nos sociétés occidentales en particulier, n assure plus le même étayage en termes de «place sociale». De fait, les personnes âgées expriment fréquemment ce sentiment de n avoir plus de place en société, d être un poids, une charge pour leurs entourages, de ne servir à rien. Dans ce désétayage relationnel faisant de beaucoup d âgés des individus solitaires et isolés, certaines rencontres ouvrant à la possibilité de créer une relation, un lien avec une personne portant sur elle un autre regard, permettra l éventuelle mise en marche de mécanismes de résilience. Les mécanismes de la résilience Le traumatisme Un traumatisme peut se construire lors d un événement majeur qui va dépasser les capacités de la personne à le métaboliser (deuil, accident ), mais il peut se constituer petit à petit dans une répétition d évènements (maltraitance, problèmes récurrents de santé ) dépassant les capacités de gestion psychique de la personne. Ce n est pas la réalité de l événement qui sera source potentielle de traumatisme, mais le vécu de la personne, car il prendra forme dans une histoire de vie et dans la subjectivité d une période de l existence. Dans la conceptualisation de la résilience se pose la question suivante : comment, à partir d un traumatisme, peut-on susciter une reprise développementale? La clinique du traumatisme est complexe. On peut retenir qu un évènement, un «trauma», survient dans une période donnée de l existence. Il pourra être deuil, perte, maladie, agression Il aura potentiellement trois conséquences : tout d abord, il fait effraction, effondrant les barrières psychiques de l individu ; le deuxième élément est que le «trauma» suspend la pensée et le temps : l évènement est inimaginable, impensable, il reste à l état brut ; le troisième élément, qui est aussi le plus important, le plus maltraité, le moins pris en compte, est la question de la destruction du lien. Tous les gens qui ont vécu des traumatismes se sentent en-dehors des autres, s isolent, ne se reconnaissent plus dans le regard que les autres portent sur eux. À partir de ces éléments se construit ou non un traumatisme ; celui-ci s installe lorsque s installe un vécu d impuissance : la personne se trouve confrontée à quelque chose contre laquelle elle se sent incapable d agir. La victime peut vivre également une mort imminente, réelle ou symbolique ; quelque chose est «tué» à ce moment-là. Elle n est plus la même personne, il y a un avant et un après par rapport à cet évènement. L ensemble de ces éléments conduit à un traumatisme car nous y trouvons deux atteintes : l une, dans l identité («je ne me reconnais plus») ; et l autre, dans l intimité («je suis en rupture avec moi»). L effraction fait que la victime n est plus intime avec elle-même. Elle ne se pense plus en termes d identité, et ne se reconnaît plus en termes d intimité, pouvant aller jusqu à un vécu de dépersonnalisation ou, à moindre coup, la sensation qu une partie d elle-même ne pourra plus exister. Anna Freud [10] nous dit qu il faut deux coups pour faire un traumatisme : le premier, dans le réel (le trauma, la blessure) ; le second, dans la représentation du réel, l idée que la victime va construire sous le regard de l autre Comment cet autre va-t-il lire la personne traumatisée dans ce moment précis, comment l autre va-t-il renvoyer un certain nombre de choses qui vont reposer à la victime la question son identité, de son intimité? Les tuteurs de résilience Anna Freud [10] inscrit l empreinte traumatique dans l interaction avec les entourages. En écho et contrepoint avec cette définition, on pourrait dire qu il faut deux personnes pour faire résilience, un traumatisé et un tuteur de résilience inscrivant à son tour la capacité d un individu à se construire sur un traumatisme, à faire résilience sous et par le regard d un tiers. Cyrulnik [11] écrit que : «Chez les personnes âgées, l identité narrative est plus forte que jamais car ils ont repensé, raconté, cherché à comprendre, écrit, évoqué et avec l âge, ils veulent plus que jamais comprendre ce qui c est passé. Ainsi, les deux mots clefs de la résilience, l affect et le sens, sont plus vivants que jamais chez eux même s ils prennent une forme différente». Il rajoute : «On ne peut en effet donner sens que si l on associe la mémoire et le projet, c est-à-dire une représentation de soi dans le futur». Pour se construire, l affect et le sens porté par la parole nécessitent un ou des interlocuteurs, qu ils soient accompagnants (conjoint, famille, ami, voisin), aidants professionnels (aide-ménagère) ou soignants au domicile ou en institution. Les âgés se racontent d abord à eux-mêmes, leur histoire ; dans cette répétition, ils associent les pièces du puzzle de leur vie, ils cherchent la bonne place de chaque élément pour en offrir une cohérence à leur entourage, pour construire leur propre cohérence (récit de vie). Personne ne peut se décréter tuteur de résilience, mais la disponibilité, l écoute et, surtout, la capacité à se laisser surprendre, à voir l autre différemment du modèle social ou médical sont les ingrédients pouvant potentiellement générer 4 Dossier thématique une rencontre source de résilience. Le tuteur de résilience fait un pont au-dessus de l abîme ; la résilience passe donc par une ou des rencontres. La rencontre fait que les deux personnes vont pouvoir se développer mutuellement et fonder le mécanisme de résilience. La personne qui n est pas blessée apprendra de nombreuses choses sur elle grâce à celui qui, par sa position de blessé, et censé être celui qui reçoit. Cette présence attentive et empathique d un tuteur de résilience est indispensable au processus et en est l élément-clé : elle assure l humanité et la psychisation du contexte, c est-à-dire, le fait de remettre de la pensée, de reconstruire du lien. «Je te reconnais en tant qu humain et personne et non pas en tant que malade ou que vieux». À partir de ce moment, chacun peut se penser dans une relation de personne à personne dans un contexte sans a priori, sans gêne pour la représentation de l autre. On peut s interroger sur la place des pairs comme tuteur de résilience, en particulier en institution. Il est toujours frappant de voir combien, dans le contexte institutionnel, le «vieux» est toujours l autre, combien il est difficile pour l âgé de s identifier aux autres résidents, combien les handicaps, les dégradations physiques et psychiques font violence et empêchent de rentrer en contact avec ses coreligionnaires. Le présent semble difficilement partageable, marqué qu il est par les déficiences et les maladies, envahies par un rejet protecteur. Coudin [12] écrit que : «Pour leur auto-estimation, par le biais des stéréotypes qui y sont attachés, les personnes âgées pourront alors se dire «par rapport au autres je suis l exception», confirmant ainsi la différence, marquant ainsi la non appartenance». La place du soignant sera alors capitale. Sorti de cette confrontation spéculaire, il pourra, si son regard n est pas envahi par la pathologisation, permettre aux âgés de se retrouver en tant que personne ne se résumant pas à un vieux en perte d autonomie. Il pourra, en faisant lien, permettre d autres rencontres en dehors du rôle assigné de vieillard. Le partage d émotions du passé, la communauté de souvenirs n appartenant pas aux générations suivantes, permettra à l âgé de s approprier son histoire dans une histoire qu il pourra partager avec ses pairs. Le processus résilient Bessoles [13] retient sept caractéristiques de personnalité susceptibles d avoir un rôle protecteur face aux évènements difficiles : perspicacité = capacité d analyse, de repérage, de discrimination ; indépendance = capacité à être seul ; aptitude aux relations = facteur de socialisation ; initiative = capacité d élaboration et de représentation ; créativité = capacité à créer des formations réactionnelles et substitutives ; humour = sublimation ; moralité = capacité à interroger les valeurs. Considérés comme des facteurs potentiels de résilience, ils ne suffisent pas à eux seuls à développer ce processus. Avec l âge, avec l expérience, ces facteurs sont largement pondérés par une histoire de vie qui a gommé grand nombre d aspérités et permis à l âge de relativiser les évènements en étant moins dans les émotions. Outre les caractéristiques de personnalité, les mécanismes de défense mis en œuvre semblent avoir un rôle important. Pour Braconnier [14], «La notion de mécanisme de défense englobe tous les moyens utilisés par le moi pour maîtriser, contrôler, canaliser les dangers internes et externes». Ils sont la mobilisation de l énergie psychique qui va permettre à l individu de préserver son intégrité mentale. Vaillant [15] estime qu ils visent non pas à faire disparaître l affect pénible, mais plutôt à agir sur lui, donc à réduire la douleur. Cet auteur propose une classification des mécanismes de défense en plusieurs catégories, l une d entre elles regroupant les défenses matures, qui comprennent notamment l altruisme, la sublimation et l humour. La mobilisation de ces mécanismes de défense, qualifiés par Vaillant [15] de mature, participe au processus résilient. Dans l étude du groupe «Hommes de Harvard», Vaillant [15] avait montré que parmi les cinq valeurs prédictives de la santé mentale à 65 ans, la maturité des défenses était au deuxième rang et précédait le maintien des relations familiales. Dans son étude «Hommes de Boston» [15], il avait montré que la corrélation entre la maturité des défenses et la santé mentale était plus élevée quand les conditions sociales et familiales de l enfance étaient défavorables. Ces mécanismes ma
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