MGEN SANTÉ PRÉVOYANCE. Guide des garanties MGEN RÉFÉRENCE. mgen.fr. Mutuelle Santé Prévoyance

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SANTÉ PRÉVOYANCE Guide des garanties mgen.fr Mutuelle Santé Prévoyance Guide des garanties LES AVANTAGES D UNE GRANDE MUTUELLE Acteur majeur de la santé en France, protège près de 4 millions de personnes.,
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SANTÉ PRÉVOYANCE Guide des garanties mgen.fr Mutuelle Santé Prévoyance Guide des garanties LES AVANTAGES D UNE GRANDE MUTUELLE Acteur majeur de la santé en France, protège près de 4 millions de personnes., c est une force collective qui optimise la redistribution des cotisations et permet ainsi de limiter les montants restant à la charge de chacun, en garantissant à tous l accès à des soins de qualité. Réseaux conventionnés LES MEILLEURS SOINS AUX MEILLEURS PRIX 24h/24 et 7j/7 DES OUTILS POUR RESTER CONNECTÉ LES + Le choix d une mutuelle qui protège plus que votre santé Avec l offre Référence, vous disposez d une couverture globale et complète incluant santé, prévoyance, services et Actions sociales et solidaires. En choisissant, vous bénéficiez de la solidarité de près de 4 millions de personnes. Référencée comme le seul organisme de protection sociale complémentaire pour les professionnels de l Éducation nationale, de l Enseignement supérieur et de la Recherche, de la Culture et de la Communication, de la Jeunesse et des Sports, de l Environnement, de l Énergie et de la Mer, offre à ses adhérents et à leurs proches bien plus qu une mutuelle : une protection sociale pour tous, ainsi qu une avancée de choix pour leur santé. Pas de sélection à l entrée : une adhésion sans sélection liée à l âge ou à l état de santé. Pas de délai d attente : une prise en charge de vos frais de santé dès le 1 er jour d adhésion. Des services performants pour vous accompagner dans votre vie quotidienne. Pas de mauvaise surprise : une couverture prévoyance intégrée pour vous permettre de faire face aux aléas de la vie. Plus de 7500 opticiens agréés (réseau Optistya). Accès au réseau e-optistya. Plus de chirurgiens-dentistes et stomatologues (protocoles dentaires), 580 centres dentaires conventionnés partout en France. Plus de 3500 audioprothésistes partenaires (réseau Audistya) services de soins et d accompagnement mutualistes : établissements et services hospitaliers, centres de soins infirmiers... Implantation ÊTRE LÀ OÙ VOUS ÊTES Une présence dans tous les départements métropolitains et d outre-mer et des conseillers qui vous font bénéficier d une parfaite connaissance de votre univers professionnel. Au total, ce sont 102 sections départementales et des espaces mutuels, 5 centres d appels... avec un seul objectif : votre satisfaction. À votre service, un Espace personnel sur mgen.fr et une application mobile avec : Le suivi des remboursements en temps réel. La localisation des professionnels de santé conventionnés, des opticiens agréés Optistya, des audioprothésistes partenaires Audistya, des ostéopathes et des chiropracteurs près de chez vous. Un accès à vos données personnelles pour les mettre à jour en un clic. Qualité de service UNE MUTUELLE CERTIFIÉE Faciliter vos démarches, accélérer vos remboursements, anticiper vos besoins : pour satisfaire davantage ses adhérents, vous garantit une qualité de service optimum, à chaque étape de la relation. Un engagement couronné par la certification Afnor. 2 3 vous accompagne tout au long de votre vie avec des solutions de complémentaire santé et de prévoyance adaptées à vos besoins et à ceux de vos proches. Chaque offre constitue une protection globale regroupant santé, prévoyance, services et des Actions sociales et solidaires. En tant qu adhérent, vous et vos proches êtes ainsi parfaitement couverts aux moments clés de votre vie, quels que soient votre état de santé et l évolution de votre situation familiale ou professionnelle. INITIALE, ÉQUILIBRE,, INTÉGRALE : choisissez l offre qui va avec votre vie SANTÉ SANTÉ SANTÉ SANTÉ INITIALE ÉQUILIBRE INTÉGRALE Vos besoins santé essentiels à tarif accessible et des forfaits médecines complémentaires et prévention LES + INITIALE Frais médicaux courants Forfaits «Se soigner autrement» et «Prévention» Votre couverture santé équilibrée avec une prise en charge renforcée des dépassements d honoraires et des médecines complémentaires LES + ÉQUILIBRE Dépassements d honoraires Forfaits «Se soigner autrement» et «Prévention» Votre couverture santé de référence avec un reste à charge maîtrisé en optique et dentaire LES + Renforcement Dentaire et Optique Forfaits «Se soigner autrement» et «Prévention» Votre couverture santé la plus complète avec des remboursements optimisés sur l ensemble des garanties LES + INTÉGRALE Dépassements d honoraires Forfaits «Se soigner autrement» et «Prévention» Renforcement Dentaire et Optique PRÉVOYANCE INITIALE PRÉVOYANCE ACTIF OU PRÉVOYANCE RETRAITÉ OU PRÉVOYANCE AFFINITÉ LE + PRÉVOYANCE LES + ACTIF LES + RETRAITÉ LES + AFFINITÉ Complément de revenus en cas d arrêt de travail Complément de revenus en cas d arrêt de travail, Perte Temporaire d Autonomie, Décès Décès, Dépendance Totale, Frais Funéraires Décès, Dépendance Totale, Frais Funéraires, Perte Temporaire d'autonomie DES SERVICES EXCLUSIFS ET UN SERVICE D AIDE À DOMICILE INCLUS ACTIONS SOCIALES ET SOLIDAIRES INCLUSES 4 5 VOS GARANTIES SANTÉ Votre couverture santé de référence avec un reste à charge maîtrisé en optique et dentaire MATERNITÉ Amniocentèse (- 38 ans) Amniocentèse (+ 38 ans ou risque) 100 % 100 % Prestation naissance 160 /enfant mutualiste Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) en vigueur au 1 er janvier 2017 ou en forfait en euros. FRAIS MÉDICAUX COURANTS Consultations/visites à domicile de médecins généralistes (dont spécialistes de médecine générale) ou de sages-femmes dans le parcours de soins coordonnés + 70 % 30 % 100 % APPAREILLAGES ET DISPOSITIFS MÉDICAUX + Accessoires et pansements, petit appareillage et orthopédie (hors semelles) 60 % 40 % 100 % Semelles orthopédiques 60 % 170 % 230 % Consultations/visites à domicile de médecins généralistes (dont spécialistes de médecine générale) ou de sages-femmes hors parcours de soins coordonnés Consultations/visites à domicile de médecins spécialistes dans le parcours de soins coordonnés Consultations/visites à domicile de médecins spécialistes hors parcours de soins coordonnés 30 % 30 % 60 % 70 % 30 % 100 % 30 % 30 % 60 % CURES THERMALES + Frais de surveillance médicale et pratiques médicales complémentaires 70 % 30 % 100 % Frais de traitement en établissement thermal 65 % 35 % du forfait thermal 100 % du forfait thermal Frais d hébergement 65 % 75 /cure 65 % + 75 /cure Actes techniques dont radiologie dans le parcours de soins coordonnés 70 % 30 % 100 % Actes techniques dont radiologie hors parcours de soins coordonnés 30 % 30 % 60 % Honoraires des auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes) 60 % 40 % 100 % TRANSPORTS + Frais de transports 65 % 35 % 100 % Analyses - Actes de laboratoire 60 % 40 % 100 % Participation forfaitaire visée par l article R (ancien R322-8) du Code de la Sécurité sociale 18 Psychothérapie 15 /séance (dans la limite de 20 séances/an) PHARMACIE Médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité sociale + 65 % 35 % 100 % 30 % 70 % 100 % Vaccinations 65 % 35 % 100 % HOSPITALISATION Honoraires médicaux (1) Participation forfaitaire visée par l article R (ancien R322-8) du Code de la Sécurité sociale 100 % 80 % + Médecin CAS : 50 % Médecin CAS : 150 % Médecin non CAS : 30 % Médecin non CAS : 130 % Médecin CAS : 70 % Médecin CAS : 150 % Médecin non CAS : 50 % Médecin non CAS : 130 % 18 Hébergement et frais de séjour (sans limitation) 80 % 20 % 100 % Forfait journalier hospitalier (sans limitation) 18 Forfait journalier psychiatrique (sans limitation) 13,50 + FORFAIT SE SOIGNER AUTREMENT Ostéopathie Actes médicaux d acupuncture (au-delà du Ticket Modérateur et pour des actes remboursés par la Sécurité sociale, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, par un médecin adhérent au CAS) Homéopathie non remboursée par la Sécurité sociale Consultations diététiciens Chiropraxie FORFAIT PRÉVENTION 75 /an + + Chambre particulière en cas d hospitalisation avec hébergement comprenant au moins une nuitée (1) Médecine - Chirurgie - Obstétrique HORS RÉSEAU CONVENTIONNÉ DANS LE RÉSEAU CONVENTIONNÉ (RESTE À CHARGE MAÎTRISÉ) 33 /nuitée 45 /nuitée Maternité 33 /nuitée 50 /nuitée Soins de suite et de réadaptation 18,50 /nuitée 35 /nuitée Psychiatrie 30 /nuitée 40 /nuitée Chambre particulière en cas de séjour ambulatoire en chirurgie avec anesthésie (1) Néant 15 Frais d accompagnement d un mutualiste âgé de moins de 16 ans, de plus de 70 ans ou en situation de handicap (1) 25 /nuitée 38,50 /nuitée Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale Tests de grossesse Sevrage tabagique Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale 150 /an 75 /an 75 /an + remboursement Sécurité sociale le cas échéant (1) Limitation à 12 mois ou 365 jours (en cas de séjours successifs), les droits sont de nouveau ouverts après une période continue de 6 mois sans hospitalisation. Pour les honoraires, sur la partie des dépassements uniquement : Ticket Modérateur illimité. Retrouvez les explications sur les différentes appellations en page suivante. 6 7 DENTAIRE Consultations et soins conservateurs ou chirurgicaux (remboursables par la Sécurité sociale et selon la classification commune des actes médicaux) + 70 % 30 % 100 % Inlay Onlay 70 % 80 % 150 % PROTHÈSES DENTAIRES Prothèses dentaires Couronne céramo-métallique, céramo-céramique ou métallique en fonction du type de dent : molaires ou incisives, canines, prémolaires (ICP) avec ou sans couronne transitoire HORS CONVENTIONNEMENT 70 % 122 DANS LE CONVENTIONNEMENT 397,95 (ICP) 195,15 (molaire) Appareil amovible définitif résine (dento-porté ou sur implant) 70 % 199 de 9 à 13 dents et 229 pour 14 dents Appareil amovible définitif métal (dento-porté ou sur implant) 70 % 206 de 1 à 7 dents puis 290 de 8 à 14 dents et 336 pour 14 dents Prothèse amovible transitoire 70 % 92 de 1 à 7 dents et 183 de 8 à 14 dents Bridge de base dento-porté (2 piliers + 1 inter) Pilier de bridge supplémentaire Intermédiaire de bridge supplémentaire 70 % 70 % 70 % (au moins 1 élément céramique) Couronne transitoire limitée aux incisives, canines et prémolaires (ICP) 31 /élément 50,70 par couronne isolée Bridge de base transitoire (2 piliers + 1 inter) limité aux incisives, canines et prémolaires (ICP) 93 (soit 31 x 3) OPTIQUE Verre simple enfant (3) HORS RÉSEAU OPTISTYA DANS LE RÉSEAU OPTISTYA (2) Faible ou moyenne correction 60 % 33,75 /verre 45 /verre Forte correction 60 % 90 /verre 120 /verre Verre progressif enfant (3) Faible ou moyenne correction 60 % 90 /verre 120 /verre Forte correction 60 % 90 /verre 120 /verre Verre simple adulte (3) Faible ou moyenne correction 60 % 45 /verre 60 /verre Forte correction 60 % 105 /verre 140 /verre Verre progressif adulte (3) Faible ou moyenne correction 60 % 105 /verre 140 /verre Forte correction 60 % 120 /verre 160 /verre Monture Monture enfant 60 % 35 Monture adulte 60 % 60 Lentilles de contact correctrices Remboursées par la Sécurité sociale 60 % Non remboursées par la Sécurité sociale 110 /an (4) Pilier et intermédiaire de bridge transitoire limité aux incisives, canines et prémolaires (ICP) 31 /élément Chirurgie réfractive de l œil 365 /œil Inlay core 70 % 80 % 100 Inlay core à clavette 70 % 80 % 116 Implantologie Couronne définitive sur implant 70 % Implant Orthodontie 122 (limité à 2 couronnes sur 2 ans puis 80 % BRSS) 518 ( 2 implants sur 2 ans) AUDIOPROTHÈSE Prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale pour les 20 ans et plus non atteints de cécité Prothèse auditive remboursée par la Sécurité sociale pour les moins de 20 ans ou 20 ans et plus atteints de cécité 60 % HORS RÉSEAU AUDISTYA 550 /appareil (2/an) + Ticket Modérateur au-delà de la limite DANS LE RÉSEAU AUDISTYA (5) 650 /appareil (2/an) + Ticket Modérateur au-delà de la limite 60 % 650 /appareil 750 /appareil Examens préalables 70 % 80 % 100 % 350 Traitement actif (par semestre) % 80,63 109,15 Traitement de contention 1 ère année 145,13 219,70 70 % 86 Traitement de contention 2 ème année 96,75 (2) Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé Optistya ou e-optistya, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais dans la limite des prestations ci-dessus. La liste des opticiens agréés peut être obtenue auprès des centres de service ou à partir de l Espace personnel sur mgen.fr (3) Pour les moins de 18 ans : remboursement limité à l achat d un équipement composé d une monture et de deux verres par période d un an à compter de la date d adhésion. À partir de 18 ans : remboursement limité à l achat d un équipement composé d une monture et de deux verres par période de deux ans à compter de la date d adhésion. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue. Le remboursement total pour un équipement composé d une monture et de deux verres est garanti au minimum à hauteur des planchers fixés par le décret du 18 novembre 2014, relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales, dans la limite des frais réels engagés. (4) Pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale, versement du Ticket Modérateur après épuisement du forfait. (5) Quand le mutualiste a recours à un audioprothésiste conventionné Audistya, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais sur l achat des prothèses auditives, dans la limite des prestations fixées ci-dessus. La liste des audioprothésistes conventionnés Audistya peut être obtenue auprès des centres de service ou à partir de l Espace personnel sur mgen.fr. Les adhérents disposent du libre choix de leur professionnel ou établissement de santé. Parodontie Attelle de contention 70 % 183 VOS REMBOURSEMENTS EN TOUTE CLARTÉ Base de Remboursement Sécurité sociale (BRSS) : C est le tarif déterminé par la Sécurité sociale (souvent appelé tarif de responsabilité ou de convention) pour chaque acte, produit ou prestation médicale. Sur la base de ce tarif, la Sécurité sociale définit son niveau de remboursement (exprimé en pourcentage). Contrat d Accès aux Soins (CAS) : Il permet aux patients d être mieux remboursés des dépassements d honoraires par la Sécurité sociale d une part et par les complémentaires santé d autre part. Pour savoir si un médecin spécialiste a signé le Contrat d Accès aux Soins, il suffit de se rendre sur le site amelidirect.fr à la rubrique Annuaire Santé. Conventionnement : Pour vous faire bénéficier d autres avantages que la dispense d avance de frais, a conclu des accords avec des professionnels de santé et des établissements qui s engagent, notamment, à ne pas dépasser un certain plafond pour leurs honoraires. Dépassements d honoraires : C est la différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Franchises médicales : C est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale sur chaque boîte de médicaments, les actes d auxiliaires médicaux (sauf sage-femme) et de transport sanitaire. Comme la plupart des mutuelles, ne prend pas en charge ces franchises dans le respect de la législation relative aux contrats responsables. 8 9 Honoraire de dispensation : Nouveau mode de rémunération des pharmaciens depuis le 1 er janvier 2015, comprenant un honoraire de conditionnement à la boîte et un honoraire d ordonnance complexe d au moins 5 médicaments. Participation forfaitaire de 1 : C est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin (dont les stomatologues) et sur les actes de biologie médicale ou radiologiques. Elle ne peut pas être prise en charge par dans le respect de la législation relative aux contrats responsables. Participation forfaitaire visée par l article R du Code de la Sécurité sociale : Somme à votre charge pour certains actes ou consultations pris en charge par l assurance maladie et réalisés par un médecin en ville ou dans un établissement de santé (à l exclusion notamment des actes ou consultations réalisés au cours d une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale. Prestations : Elles sont calculées sur la Base du Remboursement Sécurité sociale ou forfaits. En cas d exonération totale ou partielle du Ticket Modérateur, la participation est réduite à due proportion, sauf forfaits. Ticket Modérateur (TM) : C est la différence laissée à la charge de l assuré entre la Base de Remboursement et le montant remboursé par la Sécurité sociale. La protection peut alors prendre en charge tout ou partie du Ticket Modérateur. En revanche, les majorations hors parcours de soins coordonnés restent à votre charge. Tiers payant : C est la prise en charge directe par la Sécurité sociale et la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. La présentation de la carte d adhérent au pharmacien ou lors d une hospitalisation permet de ne pas faire d avance de frais. Le pacte Optique 10/10 L accès aux meilleurs soins, près de chez vous DENTAIRE Avec votre mutuelle, vous accédez au réseau d opticiens Optistya : agréés par, ce sont plus de opticiens qui voient plus loin pour vous et vous font bénéficier d une offre optique de qualité pour voir 10/10... y compris dans votre budget. Un réseau au service du mieux entendre, c est un vaste réseau de chirurgiens-dentistes et de stomatologues implantés partout en France. Vous avez accès aux soins les plus innovants, tout en bénéficiant d une prise en charge privilégiée auprès des praticiens des protocoles dentaires : tiers payant, équipements à prix négociés, reste à charge limité... Maîtrisez vos frais La qualité avant tout Des verres de haute qualité et un très large choix de montures de marque. Des avantages tarifaires Des tarifs encadrés garantissant un reste à charge nul ou limité. Des réductions sur la plupart des montures de marque. Pas d avance de frais. Des services pratiques L accord en temps réel de sur le devis proposé par l opticien. Le montant du reste à charge connu immédiatement. Nouveau Avec e-optistya, retrouvez les avantages de la vente en ligne tout en bénéficiant des conseils d un opticien en magasin. L accès se fait via votre Espace personnel. Vous choisissez et commandez vos lunettes et lentilles tout en bénéficiant du tiers payant. Seul l éventuel reste à charge sera réglé via un paiement en ligne sécurisé. Vous retirez votre commande dans un magasin relais : un opticien ajustera ainsi votre équipement et vérifiera qu il est bien adapté à votre besoin de correction. Le réseau Audistya, ce sont plus de audioprothésistes partenaires pour une audition sans défaut, à des coûts maîtrisés. Avec, vous bénéficiez ainsi d une prise en charge pour vos solutions auditives, en complément de l intervention de la Sécurité sociale. Un devis clair qui garantit la stricte transparence des tarifs. Des prix plafonnés qui permettent de maîtriser le reste à charge. Pas d avance de frais. 1 mois d essai gratuit intégrant 4 séances de réglage de l appareil auditif. Une garantie étendue à 4 ans en cas de panne. Un kit d entretien offert pour l achat de tout nouvel appareil. Vous pouvez localiser les opticiens et audioprothésistes partenaires depuis votre Espace personnel. Un accès aux soins facilité chirurgiens-dentistes et stomatologues (protocoles dentaires). 580 centres dentaires conventionnés partout en France, soit près des 2/3 des praticiens dentaires. Une couverture optimisée Des tarifs encadrés, une prise en charge immédiate et sans avance de frais. L orthodontie revalorisée Qu ils soient remboursés ou non par la Sécurité sociale, optimise la prise en charge des traitements d orthodontie réalisés auprès des chirurgiens-dentistes et stomatologues (protocoles dentaires). La prise en charge de l implantologie Les frais liés aux actes d implantologie, technique novatrice mais non remboursée par la Sécurité sociale, sont couverts par HOSPITALISATION vous permet d accéder à l un des
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